Osteoartrose

Osteoartrose

Introdução

De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia (ACR), a artrose é um grupo de diversos fatores que levam a sintomas e sinais articulares que estão associados a defeitos da integridade da cartilagem articular, além de modificações no osso subjacente e nas margens articulares.

A doença deixou de ser considerada uma condição meramente degenerativa, passando a ser encarada como um estado de insuficiência osteocartilaginosa, no qual há intensa atividade metabólica da cartilagem. O tratamento passou a incluir além das terapias não farmacológicas e do uso de analgésicos e antiinflamatórios, novas abordagens, como as drogas condroprotetoras ou potencialmente modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD) e a viscossuplementação.

Tabela 1: Classificação da osteoartrose

Forma da osteoartrose	Exemplos
Primária localizada	Mãos (nódulos de Heberden e Bouchard, acometimento da primeira carpometacarpal (rizatrtrose), formas erosiva e inflamatória), pés (primeira metatarsofalângica), quadril, joelho, coluna (articulações interapofisárias, discos intervertebrais).
Primária generalizada	Osteoartrose nodal generalizada (doença de Kellegren), osteoartrose nodal erosiva generalizada, hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH)
Secundária localizada	Lesão articular, deformidades adquiridas, osteonecrose, artrite reumatóide, doenças por deposição de cristais (p.ex., gota), condrocalcinose, artrite séptica, artropatia hemofílica, artropatia neuropática, osteocondrite, doença de Paget.
Secundária generalizada	Hemocromatose, ocronose, acromegalia, hiperparatireoidismo, doença de Wilson, gota, condrocalcinose, amiloidose, doença de Ehlers-Danlos.

  

Tratamento

Os objetivos do tratamento de um paciente com osteoartrose devem incluir controle adequado da dor, melhora da função e prevenção de incapacidade, evitando-se toxicidade pelo uso das medicações. Deve-se avaliar o paciente regularmente, ajustando a terapia sempre que necessário.

Entre as modalidades terapêuticas disponíveis, incluem-se medidas gerais, como a educação do paciente e orientações para perda ponderal, terapia medicamentosa, terapia física e reabilitação, terapia ocupacional e cirurgias, quando indicadas.

Terapia Medicamentosa

A principal indicação da terapia medicamentosa no tratamento da osteoartrose é o controle da dor. Outra finalidade seria modificar a evolução da doença, embora nenhuma das medicações disponíveis até o momento possa comprovadamente alterar a história natural da osteoartrose. Podem-se utilizar as vias sistêmica (oral ou parenteral), intra-articular e tópica.

Terapia Sistêmica

As medicações utilizadas por via oral ou parenteral incluem analgésicos comuns, anti-inflamatórios não hormonais (AINH), analgésicos opioides, agentes modificadores da estrutura do tecido conectivo (CTSMA) e drogas potencialmente modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD).

1.    Analgésicos

Dor leve a moderada decorrente de osteoartrose pode ser aliviada com a prescrição de analgésicos comuns, como o paracetamol. Apesar de ser bem tolerado e considerado seguro para uso a longo prazo, deve-se evitar o uso de doses acima de 4 g/dia e estar atento para possíveis efeitos colaterais, como hepatotoxicidade, alteração da função renal e interferência sobre a anticoagulação.

2.    Anti-inflamatórios não hormonais (AINH)

Os AINH são amplamente utilizados para reduzir a dor e a inflamação, bem como melhorar a função em pacientes com osteoartrose. Há uma ampla variedade de drogas disponíveis, sendo variáveis suas habilidades de inibir a cicloxigenase (COX), enzima que catalisa a síntese de endoperóxidos cíclicos do ácido araquidônico a prostaglandinas (PG). Alguns anti-inflamatórios são potentes inibidores da síntese de PG, enquanto outros afetam de maneira mais proeminente eventos biológicos não mediados pelas PG.

3.    Analgésicos opióides

Pacientes com sintomas dolorosos mais intensos que não respondem aos analgésicos comuns ou AINH em doses adequadas, ou que tenham contraindicações ao uso dos mesmos, requerem, algumas vezes, a prescrição de analgésicos opioides.

O tramadol é um agonista opioide sintético fraco que inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina, sendo seu uso crônico seguro e bem tolerado, com baixo potencial de dependência. A dose diária não deve ultrapassar 400 mg, sendo os principais efeitos colaterais náuseas, constipação, sonolência, cefaleia e xerostomia.

O uso de outros derivados opioides, fracos (codeína) ou mais potentes (oxicodona, metadona, morfina), é limitado pelo potencial de tolerância, dependência e ocorrência de efeitos adversos.

4.    Agentes modificadores da estrutura do tecido conectivo (CTSMA) e drogas potencialmente modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD).

Um dos objetivos do tratamento da osteoartrose é reparar o dano articular ou ao menos reduzir sua progressão, embora nenhuma terapia utilizada até o momento tenha demonstrado ser capaz de alterar a história natural da doença.

Substâncias que supostamente protegeriam a cartilagem durante o curso de doenças destrutivas articulares são denominadas agentes condroprotetores. Quando isso ocorre in vivo em articulações com osteoartrose, utiliza-se a denominação drogas modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD). Agentes modificadores da estrutura do tecido conectivo (CTSMA) são drogas capazes de modificar a estrutura dos tecidos conectivos de maneira positiva, aumentando a síntese ou reduzindo a degradação dos componentes da matriz extracelular, sobretudo colágeno e agrecano.

Entre as drogas que potencialmente exercem essas funções, podemos citar glicosamina, condroitina, cloroquina e diacereína.

Os agentes condroprotetores mais utilizados em nosso meio são a glicosamina (1.500 mg/dia), associada ou não à condroitina (1.200 mg/dia) e a diacereína (100 mg/dia). São drogas seguras e bem toleradas. Embora diversos estudos tenham mostrado um efeito redutor da dor a longo prazo e até mesmo um retardo da progressão radiográfica em relação ao grupo controle, a relevância clínica desses achados requer maiores investigações.

PREÇOS

GLUCOSAMINA 1.5G + CONDROITINA 1.2G - 30 ENVELOPES: R$ 70,00
DIACEREINA 100MG - 30CÁPSULAS: R$ 49,00

Terapia Tópica
As terapias tópicas são utilizadas como adjuvantes da terapia sistêmica e eventualmente de maneira isolada. Incluem a prescrição de analgésicos e AINH tópicos, além de cremes de capsaicina. A resposta a estes tratamentos é bastante variável.

Terapias Alternativas ou Complementares
Assim como em outras doenças dolorosas crônicas, é muito comum que os pacientes com osteoartrose recorram ao uso de terapias alternativas ou complementares. Estudos populacionais sugerem que até 25% desses pacientes façam uso rotineiro e 70% uso esporádico de algumas dessas medidas, incluindo fitoterapia, dietoterapia, homeopatia, intervenções mentais-corpóreas, massoterapia, terapia eletromagnética e acupuntura, com resultados variáveis. Dentre essas terapias, a mais avaliada é a acupuntura, mas ainda faltam dados de estudos controlados e randomizados que dêem suporte a sua indicação rotineira.

Bibliografias 

Altman R, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis; classification of osteoarthritis of the knee. Artrhitis Rheum 1986; 29:1039-49.

Altman R, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34:505-14.

Clegg DO, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354(8):795-808.

Devos-Comby L, et al. Do exercise and self-management interventions Benedit patients with osteoartritis of the knee? A metaanalytic review. J Rheum 2006; 33(4):744-56.

Ge Z, et al. Osteoarthritis and therapy. Arthritis Rheum 2006; 55(3):493-500.

Kivitz A, et al. A 2-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging, phase III trial comparing the efficacy of oxymorphone extended release and placebo in adults with pain associated with osteoarthritis of the hip or knee. Clin Ther 2006; 28(3):352-64.

Kornaat PR, et al. Osteoarthritis of the knee: association between clinical features and MR imaging findings. Radiology 2006; 239(3):811-87.

Langford R, et al. Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006; 54(6):1829-37.

Mazieres B, et al. Molecular markers of cartilage breakdown and synovitis at baseline as predictors of structural progression of hip osteoarthritis. The ECHODIAH Cohort. Ann Rheum Dis 2006; 65(3):354-9.